Docteur Thibault Puszkarek - Blog

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GR20

Publié le 09/08/2018


Je viens de terminer le GR20 (randonnée de 180 km en Corse, avec 11 km de dénivelé) dans le sens Sud-Nord avec mon frère, fin juillet 2018. Nous l'avons fait en 11 jours, et avons dormi dans la tente que nous transportions.

Sans aucune prétention, je souhaitais écrire ce billet afin d'aider ceux qui nous succèderont et surtout répondre à deux questions :
1- Dans quel sens faire le GR20 ?
2- Quelles affaires emporter ?

Un grand merci à @mimiryudo pour ses nombreux conseils nous ayant permis de mener cette aventure dans de bonnes conditions !




1- Dans quel sens faire le GR 20 ?

Le sens Sud-Nord, que nous avons choisi, présente plusieurs avantages :
- Les étapes du sud sont moins accidentées et moins rocailleuses, mais plus longues. Commencer par le sud permet donc une adaptation progressive : nous sommes tous deux sportifs mais pas randonneurs.
- Le soleil était principalement derrière nous, limitant les éblouissements et les coups de soleil
- Ce sens est beaucoup moins pratiqué, nous permettant d'être seuls et dans le silence la plupart du temps puisque nous ne faisions que croiser ceux allant dans le sens Nord-Sud. Et, contrairement à ce que vous pourriez penser, BEAUCOUP de personnes font le GR20...
- Nous bénéficions des conseils de ceux allant dans l'autre sens, le soir, quand nous étions aux refuges

Unique inconvénient : le balisage est plus épisodique, moins aisé à repérer




2- Quelles affaires emporter ?

Voici les affaires que j'ai prises, pour un total de 7.5 kg sans compter l'eau. J'ai mis quelques références à titre indicatif.

Contenants :
- Sac à dos (Quechua MH500 20 litres, 1100 g)
- 2 sacs plastiques (pour contenir les achats alimentaires, suspendus au sac à dos, et les déchets)

Accessoires :
- Topo-guide ("Le guide du GR20", éditions Clémentine)
- Bâtons pliables x2 (absolument indispensables, quel que soit le terrain)
- Casquette
- Lunettes de soleil
- Lunettes de vue
- Mouchoirs x2 paquets
- Papier toilette sans le cylindre cartonné x1

Pour la nuit :
- Tente 2 secondes (1000 g), accrochée à l'arrière du sac à dos. Un peu volumineuse mais tellement pratique et légère !
- Duvet (Forclaz 500 10°, 970 g)
- Matelas (Forclaz 700 Air L, 510 g)
- Oreiller (Quechua Modulo, 230 g)
- Boules quiès

Vêtements :
- T-shirt type running x2
- Short x1
- Short de bain x1
- Boxer x2
- Chaussettes running x2 paires
- Chaussures de trail
- Tongs
- Vêtements imperméables : K-way, sur-pantalon
- Polaire
- Lacets de rechange x2




Consommations :
- Poche à eau 3 litres (pour éviter de rechercher les sources)
- 2 sachets-repas lyophilisés
- Casserole pliable
- Canif
- Cuillères plastique x2
Ne prenez pas davantage de nourriture : les refuges vendent de quoi vous ravitailler. Nous fonctionnions donc au jour le jour afin de réduire le poids des sacs.

Toilette :
- Gel douche et shampoing dans petits contenants
- Savon multi-usages x1 (vêtements et vaisselle)
- Peigne
- Brosse à dent et petit tube de dentifrice
- Coupe-ongles
- Serviette type peau de chamois
- Corde pour accrocher le linge et pinces linge

Electronique :
- Téléphone pour prendre des photos
- Câble de recharge
- Batterie externe 27000 mA (446 g)
- Kindle

Autres :
- Argent en espèces (750 euros) et carte bancaire (quasi jamais servi)
- Jeu de cartes
- 2 magasines Science et Vie

Matériel médical : (rien n'a servi à part les pansements... mais mieux vaut peut-être être prévoyant)
- Solution hydro-alcoolique
- Compresses stériles, bétadine
- Set suture, xylocaïne, seringues avec aiguille, fils 4.0 et 5.0
- Antalgiques : paracétamol, naproxène
- Anti-diarrhéique
- Antibiotiques
- Tire tiques
- Pansements multiples
- Crèmes solaire et hydratante

Publié le 09/08/2018
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Fake Médecines

Publié le 19/03/2018


Si l'état de santé de nos patients s'améliore parfois grace à certaines médecines dites "alternatives", cela s'explique par l'effet placebo et l'écoute active dont ils ont bénéficié. Personne ne conteste les bienfaits de ces outils, bien au contraire !
Mais deux aspects me dérangent concernant leur utilisation par ces médecines "alternatives" :

1. Surmédicaliser des problèmes de santé qui ne nécessitent pas de traitement s'apparente pour moi à du mensonge voire à du charlatanisme. Un rhume, une simple grippe, des molluscum contagiosum... vont guérir aussi rapidement avec ou sans traitement (médicamenteux*, homépathique ou autre). Parce que, justement, le système immunitaire suffit. Il faut expliquer à nos patients les raisons de leurs symptômes, les conseils d'hygiène et de surveillance, et répondre à leur inquiétude. Mais pourquoi les tromper en les médicalisant ? Et qu'est-ce qui justifie le remboursement par l'argent public de ce traitement par définition inutile ?

*Notez que je fais ici référence aux médicaments délétères (antibiothérapies, corticothérapies, etc.) tout comme à ceux totalement inutiles (antitussifs et autres) que certains de mes confrères prescrivent. Vous me répondrez peut-être que l'homéopathie ferait moins de tort qu'une antibiothérapie en cas de rhinopharyngite/bronchite/grippe... et vous aurez raison. Mais pourquoi médicaliser tout court ? C'est la surmédicalisation globale de ces pathologies bénignes et spontanément résolutives qui est problématique.

2. Un patient présentant des difficultés psychologiques, quelles qu'elles soient et quelles qu'en soient les complications, nécessite du temps, une vision globale et une écoute active. Ne serait-ce que pour SAVOIR qu'il a des difficultés psychologiques, puis pour l'aider à trouver les clés du problème et le résoudre.
Si le recours à un traitement n'est pas justifié, pourquoi lui mentir en lui faisant croire que des aiguilles ou des granulés (dilués tellement de fois qu'ils ne contiennent plus aucun principe actif) l'aidera ?
Et comment justifier le risque qu'on lui fait courir si, au contraire, un véritable traitement lui aurait été bénéfique (cancer, troubles psychiatriques, etc.) ?

Déremboursons ces pratiques et utilisons l'argent public pour offrir de l'aide, du temps, de l'écoute active à nos patients... mais sans les tromper ! Qu'est-ce qui justifie leur remboursement alors que les consultations avec un diététicien (pour les patients diabétiques ou ceux en surpoids) ou avec un psychomotricien, par exemple, ne le sont pas ?




C'est pour cela qu'avec 120 professionnels de santé (médecins et paramédicaux), j'ai participé à la rédaction de la tribune "Comment agir contre les fake médecines ?" pour m'indigner contre leur prise en charge par l'argent public (formations et remboursements) et alerter contre leur dangerosité potentielle. Difficile de s'accorder sur un texte commun avec autant de participants, mais je partage pleinement son objectif : faire du bruit pour que patients et pouvoir publics prennent conscience de cette supercherie.

Un site a été créé pour vous donner plus d'informations : fakemedecine.blogspot.fr. Vous pourrez y retrouver notre tribune commune ainsi que les ressources bibliographiques utilisées, les réponses aux questions fréquemment posées sur ces médecines "alternatives" et les noms des signataires.
Il en est notamment question sur France info, le Huffington Post, dans le magasine de la santé sur France 5, et au cours des émissions du grain à moudre sur France Culture et Europe soir sur Europe 1. L'émission les idées claires sur France Culture en a ensuite parfaitement bien expliqué les principes de l'homéopathie.

L'homéopathie n'est pas remboursée en Belgique (mon cabinet est situé à 2 kilomètres de la frontière) et le Royaume Uni s'apprête à la dérembourser. La France va-elle enfin ouvrir les yeux ?

Je termine ce billet avec deux images humoristiques (et tellement vraies !) issues de l'excellent site lepharmachien.com malheureusement retirées depuis :

Puis-je créer mes propres produits homéopathiques ?
(cliquez sur l'image pour la visualiser dans son ensemble)


L'acuponcture, ça fonctionne vraiment
(cliquez sur l'image pour accéder à l'ensemble des vignettes)


Publié le 19/03/2018
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Décès : diagnostic, certificat et démarches post-mortem

Publié le 01/10/2015


Eprouvant quelques difficultés à savoir quand opposer un obstacle médicolégal lors d'un décès, j'ai fait quelques recherches bibliographiques.
J'en ai profité pour en présenter les résultats au cours de mon passage aux urgences de Saint-Pierre, à La Réunion, en y intégrant la démarche diagnostique d'un décès en médecine générale ainsi que les autres impératifs administratifs.

Espérant que cela puisse servir à un plus grand nombre, je vous propose :
- En cliquant sur l'image ci-dessous : le diaporama que j'ai présenté avec les notes explicatives
- En poursuivant la lecture de ce billet : le résumé


cliquez sur l'image pour accéder au pdf (1.5 Mo)


I- Diagnostic en médecine générale

1) Signes négatifs de vie

- Arrêt cardio-respiratoire persistant
- Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée
- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
- Absence de ventilation spontanée


2) Signes positifs de mort

Refroidissement :

• Chronologie :
- Diminution de la température corporelle d'environ 1 degré par heure
- Equilibre avec milieu ambiant après 24 heures

• Conditions :
- Température en rectal
- Mais très variable selon la température ambiante, l'habillement, etc.


Lividités cadavériques = livor mortis :

• Physiopathologie :
- Correspondent des transsudations du sang à travers les vaisseaux, phénomènes passifs entraînés par la pesanteur
- Apparaissent donc progressivement dans les régions déclives
- Les points de contact entre le corps et le support entraînent des contre-pressions repoussent ces lividités : plages blanchâtres cernées de lividité
- Diagnostic différentiel avec des hématomes fait par incision

• Chronologie : présence, coloration, fixation et migration
- Apparaissent après 2h
- S'effacent à la pression entre la 6ème et la 12ème heure
- Maximales à 8-12h (coloration par globules rouges)
- Partiellement fixées entre 12 et 24h (= disparition partielle à la pression digitale et séparation des lividités si corps déplacé)
- Fixation complète après 24h (= pas de disparition à la pression digitale et pas de migration)

• Intérêt pour la datation du décès :
- Si décès 2 heures : absence de lividité
- Si décès 12 heures : disparition totale à la pression digitale (lividités non fixées)
- Si décès entre 12-24 heures : disparition partielle à la pression digitale (lividités partiellement fixées)
- Si décès 24 heures : pression digitale sans effet (fixation totale des lividités)

• Intérêt pour savoir si le corps a été déplacé :
- Si déplacement avant 12 heures : impossible à savoir
- Si déplacement entre 12 et 24 heures : lividités séparées en plusieurs lividités moins intenses
- Si déplacement après 24 heures : les lividités ne changeront pas de place




Rigidité cadavérique = rigor mortis :

• Physiopathologie :
- Résultat de l'absence de réversibilité de la liaison actine-myosine (pas d'ATP donc calcium bloqué en intra-cellulaire)
- Touche l'ensemble des muscles de l'organisme : muscles squelettiques, cœur, iris, diaphragme, sphincter
- Mais aussi muscles lisses : éjaculation, défécation, miction en post-partum

• Chronologie :
- Apparaît après 3 heures
- Débute extrémité cervico-céphalique (nuque, muscles masticateurs) puis progression descendante : membres supérieurs (demi-flexion), membres inférieurs (extension)
- Complète et maximale à 8-12 heures (si elle est rompue avant la 12ème heure, elle peut se reconstituer)
- Inchangée jusqu'à 36 heures
- Disparaît à 48 heures (36-72 heures) (lorsque la putréfaction apparait)


Putréfaction :
- Dégradation des tissus par des enzymes et flore microbienne
- Tâche verdâtre abdominale FID apparaît après 48 heures


Quatre stades classiques de Vibert

• Stade I : corps chaud, souple, sans lividité
= la mort remonte certainement à moins de 6 heures

• Stade II : corps "tiède" (la chaleur cutanée n'est plus perceptible qu'au niveau
des plis axillaires et inguinaux)
, rigide, présentant des lividités mobiles
= la mort date vraisemblablement de 6 à 15 heures

• Stade III : corps froid, rigide, présentant des lividités fixées
= la mort date probablement de 15 à 48 heures

• Stade IV : corps froid, souple, présentant des signes de putréfaction
= la mort remonte vraisemblablement à plus de 36 heures



II- Certificat de décès

1) Première partie

• Objectif :
- Délivrance du permis d'inhumer

• 3 exemplaires :
- Mairie du lieu de décès
- Mairie du lieu d'inhumation
- Services funéraires

• Caractéristiques générales :
- Nominative
- Atteste du caractère réel et constant de la mort

Obstacle médicolégal :
Si le décès relève d'une responsabilité :
- Pénale : mort suspecte, violente, inattendue
- Civile
- Ou relevant d'une législation particulière

Obstacle médicolégal

• Mort avec variables inconnues :
- Corps non identifié de façon certaine
- Cause du décès inconnue
- Circonstances non élucidées lors de la découverte du corps
(ex : n'avait aucune raison d'être dans cette forêt ou cet hôtel)

• Mort brutale inattendue :
- Suicide
- Accident (route, chute, sport, overdose)

• Mort avec tiers vraisemblable ou évident :
- Infraction ou intervention d'un tiers ne pouvant être écartée
.rupture de rigidité cadavérique, lividités incohérentes, désordre vestimentaire
.lésions complexes ou discordantes ou de mécanisme improbable
.lésions suspectes de lutte (phalanges et métacarpiens), ou de défense (face interne des avant-bras), ou de maintien (poignets)

- Mort délictuelle (ex : accident de la route avec tiers)
- Mort criminelle évidente

• Mort engageant une responsabilité éventuelle :
- Responsabilité d'un tiers : accident de la route avec tiers
- Responsabilité des soignants : au cours d'un exercice médical ou d'une consultation médicale
- Responsabilité du propriétaire : intoxication au monoxyde de carbone
- Responsabilité de la personne en charge de la surveillance : accident domestique
- Responsabilité de l'administration pénitentiaire ou policière : décès en détention ou en garde à vue
- Responsabilité de l'Etat : catastrophe collective

• Mort avec terrain particulier :
- Mineur
(dont les morts subites du nourrissons si elles sont suspectes, sinon, il faut cocher "prélèvement en vue de rechercher les causes du décès" )
- Femme enceinte
- Personne "exposée" (politique, magistrat, expert, policier, etc.)

• Mort mettant en cause une législation particulière :
- Accident de travail
- Maladie professionnelle
- Pension militaire


Conséquences du fait de cocher la case "obstacle médicolégal" :
- Appeler le 17
- Qui déclenche l'action de la police judiciaire qui est saisie par l'officier d'Etat Civil
- Et qui conduit à saisir le parquet pour éventuellement ouvrir une enquête


Obligation de mise en bière immédiate :
- Imposée si maladie contagieuse ou corps en état de dégradation avancée
- Soit cercueil hermétique si variole, choléra, charbon, fièvres hémorragiques
- Soit cercueil simple si peste, hépatites virales (sauf A), rage, sida

La mise en bière immédiate interdit :
- Tout transport du corps à visage découvert
- Tout soins de conservation
- Tout don du corps





Obstacle au don du corps :
- Putréfaction
- Contagiosité

Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès :
- Synonyme : autopsie médico-scientifique
- En l'absence d'obstacle médicolégal
- Pratiquée à la demande des médecins, en dehors du cadre judiciaire, dans le but d'obtenir un diagnostic sur les causes du décès
- Faite par des anatomopathologistes sans présence des autorités, ni mise sous scellés des prélèvements

Remarque : 4 sortes d'autopsie :
- Médicolégale = Médico-judiciaire : mort suspecte/violente/...
- Médico-scientifique : justice pas intéressée, faite par l'anatomopathologiste à la charge de l'hôpital
- Privée : à la demande de la famille, à ses frais, si autorisation de mairie
- Administrative : employeur met en doute le lien de causalité (ex : AT/MP)


Présence de prothèse fonctionnant au moyen d'une pile :
- Doit être retirée
- Soit par un médecin, soit par les services funéraires
- Car risque d'explosion en cas de crémation


2) Deuxième partie

• Généralités :
- A but épidémiologique
- Anonyme : causes avec circonstances du décès

• Intérêt de connaître les causes des décès médicolégaux :
- Analyse des caractéristiques démographiques de la population médicolégale, des modes et des causes de décès, des lieux de suicides, des moyens létaux utilisés, des évolutions temporelles et des disparités géographiques…
- Facilitation d'études thanatologiques à grande échelle
- Analyse comparative des examens complémentaires effectués et de leur efficacité, harmonisation des pratiques


III- Déclaration de décès

• Délai :
- Dans les 24 heures

• Lieu :
- A la mairie du lieu de décès

• Par qui ?
- Par les proches ou les pompes funèbres en cas de décès à domicile
- Par l'établissement, si les proches le souhaitent, en cas de décès à l'hôpital ou dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)

• Documents nécessaires :
- Pièce prouvant l'identité du défunt
- Certificat de décès
- Toute autre pièce concernant le défunt : livret de famille, carte d'identité, acte de naissance ou de mariage, passeport, etc.

• Intérêt :
- Obtention d'un acte de décès, qui officialise le jour d'ouverture des procédures de succession et permet l'obtention du permis d'inhumer
- La 1e partie du certificat de décès est transmise à l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) qui met à jour le répertoire national d'identification des personnes physiques
- La 2e partie du certificat de décès est transmise à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) qui établit des statistiques nationales de mortalité


IV- Déplacement, inhumation ou incinération

• Séjour sur le lieu de décès :
- 2 heures minimum dans sa chambre si décès à l'hôpital
- Puis dans la chambre mortuaire de l'établissement

• Déplacement vers un autre lieu :
- Si délai ≤ 48 heures après décès : déplacement à visage découvert (= avant la mise en bière)
- Si délai 48 heures après décès : mise en bière nécessaire et définitive (= disposition du corps dans cercueil et fermeture)
- Si commune du lieu de décès différente de celle où le corps doit être transporté : autorisation de transport à demander sans délai au maire de la commune de destination et au préfet de police de Paris

• Délai d'inhumation ou d'incinération :
- Entre 24 heures et 6 jours après le décès, dimanche et jours fériés exclus
- Si décès dans les DOM-TOM ou à l'étranger : 6 jours après le retour en France métropolitaine
- Si obstacle médicolégal : 6 jours après restitution du corps à la famille





--
Références bibliographiques :
- Faculté de Médecine de Strasbourg. Détermination du délai post-mortem. 2008.
- Campus numérique de médecine d'urgence. Certificat de décès. 2010.
- Direction de l'information légale et administrative. Déclaration de décès. 2015.
- Manaouil C, Decourcelle M, Gignon M, Chatelain D, Jardé O. Le certificat de décès: comment le remplir et pourquoi? Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. mai 2007;26(5):434‑9.
- Manaouil C, Montpellier D. Quelques interrogations pratiques autour du certificat de décès. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. févr 2008;27(2):186‑9.
- Savall F, Dédouit F, Gainza D, Blanc A, Costagliola R, Telmon N, et al. Épidémiologie des décès médicolégaux : une nécessité ? La Revue de Médecine Légale. mars 2013;4(1):20‑6.
- Tilhet-Coartet S, Hatton F, Lopez C, Pequignot F, Miras A, Jacquart C, et al. Importance des données médico légales pour la statistique nationale des causes de décès. Presse Med. 5 févr 2000;29(4):181‑5.
- Laborie J-M, Ludes B. L'obstacle médicolégal en pratique. Annales françaises de médecine d'urgence. mars 2015;5(2):77‑84.

Publié le 01/10/2015
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Fiche infos-patients n°1

Publié le 21/07/2015


Votre bébé a une gastro-entérite, que faire ?


Désolé, je sais pertinemment que j'entretiens le mythe #DesGastrosEtDesGrippes en choisissant ce thème. Il s'agit néanmoins d'une situation où l'information que l'on donne aux parents se doit d'être particulièrement claire, tant pour la conduite à tenir que pour la surveillance et les consignes de reconsultation. D'où l'intérêt d'y réfléchir ensemble.

Voici donc mon brouillon que je vous propose de critiquer dans les commentaires de ce billet ou sur twitter. J'y apporterai les modifications au fur et à mesure de nos discussions comme je vous le proposais dans mon précédent billet. Suite à certains tweets, je vous rappelle qu'il s'agit de fiches que l'on pourrait remettre aux patients/parents à l'issue d'une consultation, une fois un diagnostic médical posé.




Idées principales :
- Le seul risque de la gastro-entérite est la déshydratation causée par les diarrhées
- Pour l'éviter, donnez à votre enfant une solution adaptée appelée Solution de Réhydratation Orale (SRO), en vente en pharmacie, dont l'objectif est de compenser les pertes en eau liées aux diarrhées
- Cette solution constitue le traitement principal et indispensable de la gastro-entérite, l'efficacité des anti-diarrhéique étant faible

Comment préparer la solution ?
- Versez un sachet de solution dans un biberon de 200 ml d'eau
- N'y rajoutez rien, respectez cette concentration
- Réfrigérez la solution pour réduire le risque de vomissements

Comment donner la solution ?
- En cas de vomissements, fractionnez les doses et proposez régulièrement (1 cuillère à café toutes les 15 minutes initialement) pour éviter de distendre son estomac, source de vomissements
- En l'absence de vomissement ou lorsque ceux-ci ont cessé, proposez la solution toutes les 30 minutes et laissez votre enfant boire autant qu'il le souhaite, sans le forcer
- Donnez-lui cette solution tant que les diarrhées persistent

Evolution normale :
- La persistance de selles liquides ne signifie pas que la solution est inefficace : son but unique, mais essentiel, est d'éviter la déshydratation
- Ne soyez pas étonné que votre enfant ait une diarrhée juste après avoir bu : celle-ci est simplement due à la distension de son estomac, et en aucun cas à une mauvaise absorption de la solution
- La durée normale des diarrhées est inférieure à 5 jours
- L'alimentation de votre enfant se fait comme d'habitude

Si votre enfant a une alimentation diversifiée, donnez-lui en plus un régime antidiarrhéique :
- Privilégier riz, pâtes, carottes, pommes de terre, poulet, jambon, pomme crue, banane
- Evitez laitages, légumes verts, agrumes, crudités, plats épicés, aliments ou boissons glacés, café

Comment surveiller votre enfant ?
- Notez les quantités les bues, le nombre de selles et de vomissements
- Pesez votre enfant matin et soir
- Mesurez sa température toutes les 4 heures

Consultez de nouveau en présence d'un des signes suivants :
- Votre enfant refuse de boire
- Les vomissements persistent et empêchent la réhydratation
- La perte de poids est supérieure à 5 % ou ses yeux se creusent
- Votre enfant est somnolent ou dort beaucoup et vous n'arrivez pas à le réveiller
- Sa respiration est rapide
- La fièvre dure plus de 2 jours ou s'accompagne de symptômes nouveaux

Au moindre doute, n'hésitez pas à me contacter ou consulter dans un service d'urgence qui est à votre disposition 24h/24
En situation d'urgence, appelez le 15

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Références bibliographiques :
- Prescrire. Diarrhée chez les nourrissons. 2011;31(334):623-624.
- Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Gastroentérites et déshydratations. 2007.
- Centre Hospitalier de Dunkerque. Votre enfant a la diarrhée ; que faire ?


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Mises à jour :
- Bébé plutôt que nourrisson
- Rappel sur le cadre de ces fiches : à l'issue d'une consultation, ne s'y substituant pas
- Pesées uniquement matin et soir
- Retrait de l'expression signes de déshydratation
- Seuil de perte de poids à 5 %
- Ajout des carottes parmi les aliments à privilégier
- Ajout de la somnolence parmi les signes devant amener à une nouvelle consultation
- Ajout de la consigne de reconsulter en cas de fièvre 2 jours ou accompagnée de nouveaux symptômes

Publié le 21/07/2015
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